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浅议保险合同纠纷案件的举证责任分配问题
浏览:1253 发布日期:2020-09-11

一、保险责任与除外责任


保险合同纠纷案件的特殊性在于,保险合同既包含保险责任条款,又包含除外责任(也称责任免除)条款。

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保险责任

保险法没有明确规定保险责任的概念,根据保险法第二条的规定,可以推断出保险责任是指保险人对保险事故造成的财产损失承担的赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担的给付保险金责任。保险法第二十三条规定:“……对属于保险责任的,(被保险人)在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。”可见,属于保险责任的,保险人才承担赔偿或给付保险金的义务。

     保险法第十六条第七款规定:“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”保险责任范围是投保人和保险人在保险合同中约定的,保险责任范围内的事故才属于保险事故。对于保险合同纠纷案件而言,首先需要确定的是保险事故是否发生,只有在保险事故发生的情况下,才能谈及保险责任,没有发生保险事故就不存在保险责任。

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除外责任

     保险公司承担赔偿或者给付保险金责任的前提是保险事故发生。但是,保险事故发生,并不必然导致保险公司承担赔付责任。保险法第二十四条规定:对不属于保险责任的,保险人应自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。可见,对属于保险责任的保险事故,保险公司才承担赔付责任,不属于保险责任的,保险公司没有赔付义务。

     保险法第十八条规定:保险合同应该包括以下事项:……(四)保险责任和责任免除。因此,保险合同中都含有责任免除条款,即在保险事故发生后,如果投保人或者被保险人存在合同约定的责任免除情形,保险公司不承担给付保险金的责任。责任免除包括原因免责和结果免责,原因免责如“被保险人因殴斗、醉酒、自杀等原因身故、残疾的,保险公司不负给付保险金责任”;结果免责如部分机动车损失保险约定的折旧损失保险公司不予赔偿。保险责任属于保险人对被保险人提供的保险保障范围,保险事故如果符合保险责任条款,保险人应当承担赔付责任。除外责任条款则减少了保险人对被保险人保障范围,如果保险事故符合除外责任情形,则保险人可以以此抗辩索赔方的请求。


二、索赔方的举证责任为初步的举证责任

     民事诉讼法第六十四条规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《证据规则》)第7条规定:在法律没有具体规定,依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时,人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则,综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。保险条款既包含保险责任条款,又包括除外责任条款。保险法作为实体法在第二十二条规定了索赔方举证应提供的证明和资料,但是,保险法没有明确规定索赔方和保险人的举证责任。由于索赔方相对于保险人处于明显的弱势地位,其举证能力和保险人相比也存在明显差距。因此,审理保险合同纠纷案件除遵循“谁主张,谁举证”基本原则之外,还应结合《证据规则》第7条的规定,公平分配举证责任。

     保险法第二十二条第一款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人、受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”保险法将索赔方的举证责任限定为,提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,并且以其所能提供为限。结合《证据规则》第7条的规定,根据公平原则,可以得出如下结论:索赔方提供了其客观上能够提供的材料,完成力所能及的初步的证明义务后,如果根据这些证据能够初步得出事故发生在保险责任范围内的结论,则索赔方即完成了证明保险事故发生的举证责任。也就是说,索赔方的举证责任是初步的举证责任,在提供了所能提供的证明材料后,如果不存在故意或过失不提供其他相关材料的情形,其举证责任即已完成。

     需要说明的问题是,索赔方提供的证明和资料以其所能提供为限。所能提供而不提供是指索赔方存在故意或过失不提供其本来能够提供的证明和资料。例如,在一起意外伤害保险案件中,被保险人突然摔倒死亡,受益人认为被保险人的死亡属于意外伤害,保险公司认为被保险人存在因潜在疾病发作导致摔倒死亡的可能性。保险公司据此要求对被保险人的遗体进行解剖鉴定,但是受益人拒绝。法院认为,法院可以理解受益人的悲伤心情,但是在可以对遗体解剖进而查明死亡原因的情况下,受益人拒绝解剖,这属于受益人不提供其所能提供的证明和资料,受益人应承担举证不能的后果。上述案例中,如果对被保险人遗体进行解剖的条件已经不存在,例如非基于投保人、受益人的原因,遗体已经不存在,则不属于受益人不提供其所能提供的证明和资料的情形。


三、保险公司对不属于保险责任具有证明义务

     保险法第二十四条规定:“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。”

     结合保险条款和保险法的规定,“不属于保险责任的”包含三重含义:第一,事故不属于保险责任范围,即不属于保险事故,例如事故是投保人、被保险人或者受益人编造的虚假事故;第二,事故属于保险事故,但是存在保险合同约定的除外责任情形,例如醉酒驾驶;第三,事故属于保险责任范围,但是存在保险法规定的法定责任免除情形,例如保险法规定投保人故意制造保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。根据保险法第二十四条的规定,结合《证据规则》中的公平原则,在索赔方完成初步的举证责任之后,举证责任就应该转移至保险公司。保险公司如果拒绝承担保险责任,应当证明不属于保险责任,即应证明存在以下三种事实中的任意一种:1.该事故不属于保险事故;2.该事故虽然属于保险事故,但符合保险合同所约定的除外责任情形;3.该事故属于保险事故,但符合保险法规定的法定免除责任情形。如果保险公司不能证明属于以上三种情形中的任何一种,则应当承担赔付责任。

     需要说明的问题是,保险公司如果证明了保险事故属于保险合同约定的除外责任情形,并不必然导致保险公司免除赔付责任。保险法还规定了保险人对格式合同内容的说明义务及对免责条款的提示和明确说明义务,未作提示或者明确说明的,该免责条款不产生效力。在保险公司证明存在合同约定的免责情形之后,如果索赔方认为投保时保险公司没有就免责条款履行提示说明义务,保险公司对其已经向投保人履行了提示说明义务具有举证责任。否则,免责条款不产生效力,保险公司仍需承担赔付责任。

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